의약계·보험업계, 균형감 갖춰 향후 업무 수행
업계 “비급여 진료수가 노출, 장기적으로 손해율 개선 예상”
▲보험업계와 의약계 등이 참여한 '실손보험 청구 전산화 태스크포스(TF)' 회의에서 전송대행기관으로 '보험개발원'을 최종 지정했다.
'실손청구 전산화'가 전송대행기관 선정이라는 마지막 산까지 넘으면서 연내 실행을 앞두고 있다. 이르면 올해 10월부터 서류를 떼지 않고도 보험금을 받는 시스템이 활성화하는 가운데 업계는 다소 안도하는 분위기다.
◇ 중계기관 단독 선정하지만…핀테크 통한 청구도 인정
18일 보험업계에 따르면 금융위원회는 지난 15일 금융당국과 보건복지부를 비롯해 생·손보협회, 보험업계, 대한의사협회·대한병원협회·대한약사회·대한치과의사회·한의사회 등이 참여한 '실손보험 청구 전산화 태스크포스(TF)' 회의 결과 전송대행기관으로 보험개발원을 최종 지정했다고 밝혔다.
전송대행기관은 보험회사가 실손보험 청구 전산시스템의 구축·운영에 관한 업무를 위탁하는 기관이다.
실손보험 청구 간소화 서비스는 지난해 10월 실손보험금을 전산으로 청구할 수 있게 하는 '보험업법' 개정안이 국회 본회의를 통과하며 올해 10월 시행을 앞두고 있었다. 그러나 전송대행기관 선정 과정에서 입장차가 벌어져 준비 과정이 순항하지 못했다. 의료계에서는 금융당국과 보험업계가 당초 제시한 건강보험심사평가원(심평원)에 대해 거세게 반발했다. 이후 제시한 보험개발원에도 반대하며 핀테크 기업이나 이외 복수의 중계기관 선정을 요구하기도 했다.
중계기관 결정 일주일 전에는 약학정보원이 중계기관 후보에 오르기도 했다. 업계에 따르면 대한약사회가 약학정보원을 보험개발원과 함께 중계기관으로 추가 선정해 달라는 의견을 제시했다. 이에 금융위와 보험개발원은 15일 회의 전까지 대한약사회 설득에 나서기도 했다.
최종적으로 TF는 중계기관으로 보험개발원을 단독 지정하되, 현재 일부 병원에서 사용 중인 핀테크 업체를 통한 청구 방식도 인정하도록 하는 절충안을 도출했다.
이로써 14년째 해결하지 못했던 보험업계의 숙원사업이 완전히 해결될 전망이다. 병상 30개 이상 병원에서는 올해 10월부터 실손 청구 전산화 서비스를 누릴 수 있게 된다. 병상 30개 미만의 의원이나 약국에서는 내년 10월 25일부터 시행된다.
◇ 위원회 꾸려 본격 업무 수행…업계 “가입자·보험사 모두 환영"
전송대행기관 선정 문제의 해결로 실손보험 청구 간소화 준비 작업에 속도가 붙을 것으로 예상된다. TF는 전산시스템 구축과 운영에 관한 사항 협의를 위해 위원회 구성에 관한 내용도 합의했다. 위원회는 20인 이내의 위원으로 하며 위원장은 위원 중 호선한다. 의약계와 보험업계가 추천하는 위원은 동수로 해 균형감을 주기로 했다.
위원회는 향후 실손보험 전산 청구 과정에서의 관계기관간 협의와 조정, 전산 청구 개선방안 연구, 전송대행기관 업무 수행에 관한 권고 및 평가 등의 업무를 수행하게 된다.
실손보험 청구 전산화로 송부할 수 있는 서류는 현재 요양기관에서 보험계약자 등에게 제공할 의무가 있는 진료비·약제비 계산서와 영수증, 세부산정내역서, 처방전 등의 서류로 한정한다. 전송대행기관은 대통령령으로 정하며 전산시스템 구축·운영비용은 보험사가 부담한다.
이 같은 과정을 거치고 나면 병원이 환자의 진료내역을 전자문서 형태로 제3의 중계기관을 거쳐 보험사에 보낼 수 있게 된다.
보험개발원은 이전부터 전송대행기관으로 거론돼 온 만큼 업무에 대비해왔다는 입장이다. 허창언 보험개발원장은 이달 초 열린 기자간담회에서 “실손보험 청구 간소화 중계기관 선정에 대비해 자체적으로 TF를 준비하고 있었다"며 “전송대행 기관으로 선정되면 개발원이 그동안 준비한 내용을 다 보여 드릴 수 있을 것"이라고 말했다.
업계에선 보험소비자들의 편의성 증진 외에도 보험사 손해율이 개선되는 효과가 있을 것이란 예상도 나온다. 보험 청구 간소화로 인해 진료 청구 데이터가 투명화되면 실손보험 손해율 상승의 주범이던 비급여 항목의 과잉진료를 제어할 장치로 작용할 수 있기 때문이다. 현재 비급여는 건강보험혜택이 적용되지 않으며 보험수가가 정해지지 않아 병원이 임의로 가격을 조정할 수 있다.
보험사들은 당장은 보험금 청구건이 늘어 지급률 등에 영향을 미치겠으나 장기적으로 실손보험 운영과 소비자 도덕적해이를 막는 측면에서 긍정적인 효과가 예상된다는 입장이다. 한 보험사 관계자는 “업계 오랜 숙원사업의 해결로 추세적인 변화에 따라 소비자가 편익을 누리게 되는 점도 있고 보험사에게도 손해율 개선을 기대할 수 있어 이점이 더 크다고 본다"고 말했다.
;){kind=link}