3월 기준 4세대 실손 손해율 134%
4세대, 비급여 이용 감소에 일부 효과
과잉진료 예방 효과 자체에는 역부족
“보험료 인상·비급여 구조 개선해야”
▲4세대 실손보험의 손해율은 134%로, 지난 2021년 기록한 62.4% 대비 무려 71.5%p 상승했다.
손해보험사들의 수익을 저해하는 구멍으로도 여겨지는 실손보험의 손해율 문제가 여전하다는 평가가 나오고 있다. 특히 보험료를 차등 적용하는 4세대 실손보험에서조차 과잉진료 의심 환자들이 여전히 남아있어 보험상품 개선 실효성에 대해 의구심이 커지는 모양새다.
25일 보험업계에 따르면 올해 3월 기준 4세대 실손보험의 손해율은 134%로, 지난 2021년 기록한 62.4% 대비 무려 71.5%p 상승했다. 이는 보험사가 보험료 100만원을 받고 보험금으로 134만원을 지급한다는 의미다.
2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 자기부담금을 높이고 보험료 할인과 할증을 강화해 비급여 보험금 누수를 차단하도록 한 것이 특징이다. 4세대는 건강보험 급여에 대해 20%, 비급여에 대해 30%의 자기부담금이 있다. 특히 비급여 진료량에 따라 내야 할 보험료가 할인·할증된다. 더 많은 보험금을 받을수록 내야 할 보험료도 올라가는 셈이다.
비급여항목이란 국민건강보험이 적용되는 급여항목 외에 진료 기준이 존재하지 않는 항목이다. 의료기관에서 원하는 만큼 진료 횟수와 금액을 책정할 수 있어 과잉진료의 원인이 된다는 지적을 받고 있다.
4세대 실손은 비급여 이용을 줄이는 데 일부 효과를 보인 것으로 해석된다. 지난 2021년부터 지난해까지 4세대 실손보험은 진료비 중 비급여 비율이 48.9%로, 전체(1~4세대) 평균인 51.1%보다 2.2%p 낮았다. 실제로 의료이용량이 소폭 줄어든 결과다.
그러나 과잉진료 예방 효과 자체에는 역부족인 것으로 평가된다. 비교적 최근 출시된 3~4세대 실손보험의 경우 도수, 체외충격파, 증식치료, 비급여주사 등에서 연간보장금액과 통원횟수 한도 등을 설정했지만 1일당 한도가 없어 하루에 고가의 비급여를 과잉 처방하는 여지가 남아있기 때문이다.
실제로 4세대 실손보험 가입자의 비급여 진료비는 상위 25%의 경우 74만445원으로 1~3세대(53만~67만원) 가입자보다 높은 것으로 나타났다. 이는 일부 가입자가 과잉처방을 받고 있음을 시사한다.
보험연구원의 '4세대 실손보험 비급여 진료 현황' 보고서에 따르면 실제 비급여 비율이 상위 25%인 환자들 중 4세대 실손보험 가입자들이 가장 많은 35%를 차지하고 있다. 4세대 실손보험은 비급여에 대한 보험료를 의료이용량에 따라 할인해 주지만 비급여 보험금 지급 증가세는 막지 못한 것으로 해석된다. 이는 결국 손해율의 지속적인 상승으로 이어지는 것이다.
보험업계에선 실손보험 상품 출시 후 5년 동안 보험료 인상을 제한하는 규제가 완화돼야 한다는 주장도 제기된다. 전용식 보험연구원 선임연구위원은 '4세대 실손의료보험의 비급여 진료 현황' 리포트에서 “현행 보험업 감독규정을 당국이 지나치게 보수적으로 해석해 신상품의 보험료 조정이 5년 내에는 이뤄지지 않고 있다"고 지적했다.
현재 금융당국은 보험업 감독규정 제7-63항의 '실손보험 신상품은 출시 후 5년 동안 보험료 적정성을 검증하지 않을 수 있다'는 내용에 기반해 5년간 보험료를 조정하지 못하도록 규제하고 있다.
실손보험 만성 적자의 주원인으로 지목된 '비급여' 관련 개선이 시급한 가운데 비급여 가이드라인이 신설될지 여부에도 시선이 모인다. 업계에 따르면 금융위원회는 내달 진행하는 보험개혁회의에서 실손보험 개선안을 주요 의제 중 하나로 논의할 예정이다. 실손보험 구조 개선은 보험개혁회의가 제시한 16개 과제 중에 포함된 바 있다.
정부는 4세대에 걸쳐 실손보험상품 개정을 추진해 왔지만 전체 손해율 개선에도 큰 효과를 보지 못하고 있다. 보험금지급 한도를 막는다고 해도 주사치료나 도수치료 등 비급여 진료가 늘어나면 적자폭을 유지할 수밖에 없는 구조기 때문이다.
이에 당분간 보험료 조정을 통해 가입자의 보험료 인상 부담을 완화하고 손해율을 관리할 필요가 있다는 주장이 지속될 것으로 보인다. 전 연구위원은 “비급여 물리치료와 주사제 등에서 발생하는 과잉의료 유인을 억제하는 방안을 모색할 필요가 있다"며 “실손보험 가입자가 체감하는 보험료 인상을 여러 기간으로 분산하고, 일정한 통계적 요건 충족을 전제로 5년 이내 요율 조정을 허용하는 방안을 고려해야 한다"고 제언했다.
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