정부, 실손보험 개편안 발표 앞둬
비급여 분류해 관리하는 방안 포함
업계 “손해율 개선돼 보험료 인하”
의료계는 ‘보험사 배불린다’ 반발
▲정부가 이달 중 실손보험 개편안을 발표할 예정이다. 개편안은 과잉 비급여 진료를 통제하는 등 관리를 강화하며 비중증 질환 보장을 축소하는 한편 본인부담률은 인상 등의 내용이 골자다.
정부가 비급여 치료비의 본인 부담률을 크게 늘리는 방식의 실손보험 개편에 나서면서 이를 둘러싼 각기 다른 목소리들이 나오고 있다. 개편 내용을 두고 계약자와 보험업계, 의료계간 시각차가 커지고 있어 계획대로 진행될기 어려울 것이란 우려도 나온다.
8일 보험업계에 따르면 정부가 이달 중 실손보험 개편안을 발표할 예정이다. 대통령 직속 의료개혁특별위원회(의개특위)는 9일 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열어 실손보험 개편 초안을 공개하고 의견을 수렴해 개편안에 반영한다.
현재 알려진 개편안은 과잉 비급여 진료를 통제하는 등 관리를 강화하며 비중증 질환 보장을 축소하는 한편 본인부담률은 인상 등의 내용이 골자다.
발표되는 초안엔 현재 건강보험 급여와 비급여 사이에 둔 선별급여 안에 '관리급여'를 신설하고 도수치료나 주사제 등 과잉 이용 논란이 제기됐던 비급여 항목을 여기로 분류해 관리하는 방안이 포함된 것으로 알려졌다.
또한 과잉 이용이 빈번했던 비급여 항목(관리급여) 항목에 본인부담률을 기존 20%에서 최대 90%로 높여 오남용 방지에 나선다. 비급여 진료와 급여 진료를 동시에 하는 '병행진료'에 대해 건강보험 급여를 제한하는 등 제약을 두는 방안도 들어갔다. 혼합진료는 비급여 진료와 급여 진료를 동시에 진행하며 과잉 진료의 원인으로 지목된 바 있다.
아울러 5세대 실손보험은 기존 1~4세대보다 비중증 질환 보장이 축소될 예정이다. 건강보험 급여 항목 내 본인부담금 보상 비율도 감소할 것으로 예상돼 가입자 부담이 증가하는 구조다. 정부는 1~2세대 가입자들에게 보상금을 지급하는 방식으로 5세대 실손으로 전환을 유도하는 방안을 검토 중이다.
그러나 이를 접한 대다수 의료소비자 사이에선 원성이 높아지고 있다. 비급여 치료에 90%의 높은 본인부담률을 적용할 경우 진료 부담이 커지는데다, 병행진료 금지로 인해 비급여 뿐 아니라 건보급여 진료까지 환자 본인 부담이 확대되기 때문이다. 1·2세대 실손에 가입한 계약자의 경우 매년 인상되는 높은 보험료를 내 왔음에도 사실상 혜택이 사라질 것이란 우려다.
특히 비급여 항목을 급여 항목으로 전환하면 관리상 이점이 생길수 있지만, 보험사의 보험금 지급액은 줄게 되는 한편 계약자는 부담이 커지는 구조가 될 수 있어 반발이 커지고 있다.
반면 보험업계는 보험금 누수가 줄면 손해율이 개선 돼 보험료가 낮아질 수 있어 계약자에게도 이번 제도 개편이 합리적이라고 평가하고 있다. 비급여 항목을 제한하는 등 관리가 촘촘해지면 과잉 진료와 의료쇼핑이라는 도덕적 해이 근절에도 다가설 수 있다는 입장이다.
보험연구원에 따르면 국내 실손보험 손해율은 2022년 117.2%, 2023년 118.3%, 지난해 상반기 118.5%로 꾸준히 증가 추세다. 한 보험사 관계자는 “실손보험 손해율 누적과 보험사 적자 확대는 보험료 인상을 불러올 수 있는데다, 계약자의 부담률이 커진다고 반드시 보험사의 이득으로 돌아가는 것은 아니다"며 “개편안이 예상대로 반영된다면 비급여 과잉 진료를 예방하는 효과가 있을 것"이라고 말했다.
의료계에선 비급여 수익성 악화가 예상되면서 반발이 이어지고 있다. 개선안에 따르면 비급여 치료들에 통일된 가격이 정해지는 데다 높은 환자 본인부담률이 적용돼 해당 부분의 수익성이 줄어들 수 있다. 아울러 의료계는 실손보험이 보험사와 가입자간 사적계약 성격을 지니는데 여기에 국가가 개입하는 게 모순이란 입장을 강조하고 있다. 최근 대한의사협회 회장 투표에 나선 다수의 후보자가 “공보험과 국가는 민간 보험사와 소비자 개인간 맺은 계약에 개입하고 통제할 수 없다"며 반대 목소리를 냈다.
정부는 의견 수렴 후 이달 안에 최종안을 확정할 방침이다. 그러나 이해관계 집단 간 입장차가 확실한 상황에서 개편이 계획되로 진행되기 어려울 수 있다는 시각도 제기된다.
아울러 기존의 1·2세대 실손보험 가입자를 3·4세대로 대거 전환시키는 과정도 순탄치 않을 것으로 관측된다. 실손은 계약자와 보험사 간 계약 관계이기에 강제성이 없다보니 계약자들의 유인 효과를 극대화하는 게 개편안 성패와 밀접할 것으로 보인다. 보험업계에 따르면 1·2세대 가입자는 전체 실손보험 가입자(3578만명)의 약 44%에 해당한다.
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