[EE칼럼] 우체국보험 분쟁유형 분석

최미수 서울디지털대학교 금융소비자학과 교수

금융상품이 점차 복잡하고 다양해지면서 금융거래와 관련한 분쟁도 복잡하고 다양한 양상으로 증가하고 있다. 이 중 지난 12년간 우체국보험 분쟁조정사례를 분쟁유형별로 분석해 봤다.

우체국보험은 대국민 금융편익을 제공하고 국민의 경제생활 안정과 공공복리증진을 목표로 저소득층 국민의 보험수요를 충족시키기 위한 보험이다. 전국 우체국망을 통해 판매되기 때문에 판매비용이 절감돼 보험료가 상대적으로 저렴한 것이 특징이다.

12년간 분쟁조정사례를 유형별로 살펴보면 먼저, 우체국보험에서 가장 많은 분쟁이 발생하는 유형은 재해의 인정 여부다. 우체국보험 약관에 따르면 재해라 함은 우발적인 외래의 사고를 말하고, 다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의해 발생하거나 또는 그 증상이 더욱 악화됐을 때는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 않는 것으로 규정돼 있다. 대부분 재해의 요건인 우연성, 외래성, 급격성의 요건을 모두 충족하는지 여부와 경미한 외부요인을 어느 정도까지 인정할 수 있는지 이 부분에 대한 분쟁이 가장 많이 발생하고 있다.

다음으로 많은 분쟁유형은 치료의 직접 목적과 관련되는 급부금 지급 여부다. 우체국보험 약관에서 말하는 치료의 직접 목적을 어디까지 인정할 수 있는지 여부와 관련되는 분쟁으로 특히 수술이나 치료 이후 요양병원에 입원한 것을 치료의 직접 목적으로 볼 수 있는지 여부와 관련되는 분쟁이 최근 많이 증가하고 있다.

또한 그 다음 많은 분쟁 유형은 3대질병치료보험금 지급 여부 및 악성신생물과 경계성종양 진단 여부다. 지급되는 보험금에 큰 차이가 있어 이 3대질병에 해당되는지 여부 및 악성종양과 경계성종양의 진단에 관한 분쟁도 많이 발생하고 있다.

아울러 장해인정 여부와 관련되는 분쟁도 많이 발생한다. 약관에서 장해란 상해 또는 질병 치유 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말하는 것으로 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다. 그렇지만 증상이 고정되기 전까지 일시적으로 나타나는 증상을 장해로 인정할 수 있는지 여부와 관련되는 분쟁이 많이 발생하고 있는 것이다.

또 다른 분쟁 유형으로 고지의무와 관련되는 분쟁이 많다. 보험계약 체결시 중요한 사항에 대해 고지하지 않았는지 여부와 이를 통해 보험계약을 해지하는 것이 적정한지에 관한 분쟁도 마찬가지로 많이 발생하고 있다.

이 외에 사이버나이프 및 감마나이프 등 새로운 의학기술을 수술로 인정할 수 있는지 여부와 관련되는 분쟁이 많이 발생하고 있다. 얼마 전 민영보험에서 자살을 재해로 볼 수 있는지와 관련된 분쟁조정사례가 급증하면서 우체국보험에서도 같은 유형의 분쟁조정이 많이 신청되기도 했다.

이와 같이 다양한 우체국보험 분쟁조정사례를 분석해 본 결과 보험금 지급 및 부지급 결정을 약관에 따라 엄격하게 해석하고 있는지, 그 약관의 내용이 애매할 경우 작성자 불이익의 원칙에 따라 약관을 작성한 보험자에게 불리하고 보험계약자에게 유리하게 해석하는 원칙이 제대로 적용되고 있는지 점검할 필요가 있다.

또한 우체국보험 사례를 통해 볼 때 보험계약 체결시 보험자의 설명의무가 제대로 이행되고 있는지도 살펴봐야 한다. 특히 보험금 지급과 관련된 입증책임이 보험금 청구권자인 보험계약자에게 있다는 내용과 함께 보험계약 체결시 고지의무가 얼마나 중요한지 보험계약자가 이해할 수 있도록 충분한 설명이 필요하다.

아울러 약관이 새로운 의학기술을 따라가지 못하고 있는 것처럼 환경변화에 따른 약관 개정을 주기적으로 진행하는 방안에 대한 검토도 필요하다. 이를 통해 실효성 있고 금융소비자보호가 더욱 강화된 분쟁조정제도로 발전해 나갈 수 있을 것으로 보인다.