자가발치 후 임플란트 치료, 보철비 보상 불가
기존 크라운·브릿지 등 수리·대체 경우에도 비지급
|
▲금융감독원. |
[에너지경제신문=박경현 기자] #A씨는 치아가 흔들리자 집에서 스스로 흔들리는 치아를 뽑고 치과에서 임플란트 치료를 받았다. 치아보험에 가입된 A씨는 보철치료비를 보험사에 청구했으나 보험사는 보험금 지급을 거절했다. 치아보험 약관에 따르면 치과의사의 영구치 발치 진단을 받고 발치 부위에 보철치료를 받아야 관련 보험금 지급이 가능하기 때문이다.
금융감독원은 3일 질병·상해·간병보험 등을 보장하는 ‘제3보험 관련 유의사항’을 안내했다. 제3보험이 다양하고 복잡해짐에 따라 보험가입자와 보험회사 간 분쟁이 지속 증가하고 있어서다.
위 A씨 사례처럼 스스로 발치한 경우 치과를 방문해 임플란트 치료를 받을 때 보철치료비 보상이 어렵다고 금감원은 설명했다. 치과에서 의사의 영구치 발치 진단을 받고 발치 부위에 보철치료를 받아야 한다.
또 기존 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우에도 보험금을 받지 못한다. 치아보험 약관은 영구치에 대해 보철치료를 받거나 영구치 및 유치에 대해 보존치료를 받는 경우 보험금 지급 대상으로 정하고 있어서다. 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우도 보험금 지급이 거절된다. 브릿지, 임플란트의 경우 보험금은 영구치 브릿지 개수에 따라 산정되기에 주의가 필요하다.
금감원은 간병·수술·입원에 대한 유의사항도 안내했다. 간병인지원 입원일당 특약은 보험사가 간병인을 지원하고 간병인 사용일당 특약은 간병인 사용비용을 지급한다. 이에 간병인 사용 전에 보험사 간병인을 신청하지 않고 임의로 사용하면 간병인지원 비용을 보상받을 수 없다. 특약은 최소 48시간 이전에 보험사에 간병인지원 신청을 해야한다. 금감원은 가입한 보험이 보험사가 간병인을 지원하는 ‘간병인지원 입원일당’ 특약인지, 간병인 사용 후 보험금을 받는 ‘간병인 사용일당’ 특약인지 구분해야 한다고 부연했다.
수술보험금은 약관상 정하는 수술 방법에 해당하지 않으면 보험금을 받지 못할 수 있다. 상해 또는 질병 입원일당은 각각 상해 또는 질병에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 입원인 경우만 인정된다. 이를테면 상해를 입고 입원했는데 소화불량이나 역류성 식도염 등 질병이 발생해 치료를 받았다면 질병입원 일당 지급이 거절된다.
pearl@ekn.kr
;){kind=link}