▲금융감독원.(사진=에너지경제신문DB)
#1. A씨는 암 수술 후 요양병원에 입원해 항암치료와 무관하게 후유증 완화, 면역력 증진을 위한 요양치료를 받았다. 이후 입원일당 보험금을 청구했지만 보험금 지급이 거절됐다.
#2. B씨는 제자리암(상피내암)에 대한 진단(임상적추정)을 받고 암진단비 보험금을 청구했지만, 보험금 지급이 거절됐다. 확정진단으로 볼 수 있는 병리조직검사 결과가 없었기 때문이다.
금융감독원은 23일 이러한 내용의 '주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항'을 안내했다.
금감원은 “피보험자의 신체에 발생하는 질병, 상해를 보장하는 수술비, 입원비, 진단비 등 특약의 경우 모든 수술, 입원, 진단이 보상되는 것이 아니다"며 “약관에서 정하는 보험사고의 정의, 보험금 지급, 부지급사유 등에 따라 지급여부가 결정된다"고 밝혔다.
A씨 사례를 보면 암 후유증 완화 등 질병 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우 입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 입원일당 등 입원비는 180일 등 약관상 지급일수 한도가 있어 이를 초과하면 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 또한 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원(계속입원)으로 보아 입원일수를 더해서 계산한다.
B씨 사례는 약관상의 암, 뇌혈관질환, 심혈관질환 등으로 진단확정된 경우에만 진단비가 지급된다는 점을 유의해야 한다. 이때 약관에서 정한 방법에 따른 진단확정을 받지 못하면 진단비가 지급되지 않을 수 있다. 암 보험약관의 경우 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 진단확정해야 한다. 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 정하고 있다.
떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰메는 단순 창상봉합술을 시행한 사례도 수술보험금 지급이 거절될 수 있다. 수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 치료를 시행 받은 경우에만 지급한다. 금감원은 “시행받은 치료의 명칭에 '수술' 또는 '~술'이라는 표현이 있더라도 모두 약관상 수술에 해당하는 것은 아니다"고 말했다.
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