내달부터 도수치료 가격·횟수 제한
단기적 실손 손해율 개선에 기대감
보험료 즉시 인하 가능성은 아직
1~4세대 경우 체감 부담 낮을 것
▲내달부터 실손보험 비급여 보장 기준이 달라지면서 보험료 부담이 낮아질지 주목된다.
보험업계가 이전까지 실손보험금 누수 주범으로 꼽히던 비급여 보장 기준의 변화를 앞두고 있다. 내달부터 가입자는 도수치료는 새로운 '관리급여' 제도 도입에 따르게 되며 체외충격파도 횟수가 제한된다. 시장에선 이번 변화가 실손 적자를 보완하고 보험료 절감으로 이어질 수 있을지 관심이 모이고 있다.
◇ 7월부터 도수치료 가격·횟수 제한…“실손 손해율 개선"
28일 보험업계에 따르면 삼성화재는 지난 26일 도수치료 및 근골격계 체외충격파치료 보험금 심사기준 변경에 대해 가입자에게 사전 안내에 나섰다. 삼성화재는 “도수치료 관련 보험금 심사기준을 변경해 '도수치료 관리급여 수가 및 급여기준'에 해당하는 경우에만 실손보험금을 지급하기로 결정했다"며 “7월 1일부터 기준을 초과해 시행된 도수치료에 대해 실손보험금이 지급되지 않는다"고 설명했다.
아울러 “'근골격계 체외충격파치료 가이드라인' 및 '체외충격파치료 분쟁조정기준'상 주요 판단기준 등을 보험금 심사기준에 반영하고, 이 기준에 따라 내달 1일부터 실손보험금을 지급한다"고 덧붙였다.
앞서 보건복지부는 지난 4일 2026년 제10차 건강보험 정책심의위원회를 개최해 '도수치료 관리급여 수가 및 급여기준'을 마련했다. 이에 도수치료는 기본 물리치료 및 단순 재활치료 이후 받을 수 있고 주 2회, 연간 총 15회 이내 시행으로 제한된다. 수술 또는 골절 등으로 인한 관절 구축·강직의 뚜렷한 소견이 있다면 의사의 판단에 따라 연간 총 24회 실시까지 인정한다. 비용은 1회당 30분 기준 4만3850원으로 정해진다.
금융감독원의 '체외충격파치료 분쟁조정기준' 마련에 따라 근골격계 체외충격파치료 보험금 심사기준도 변경됐다. 이에 체외충격파 치료는 원칙적으로 부위당 6회, 주 1회씩 연간 총 12회 시행하며 1회에 최소 2000타 이상 시행해야 한다. 같은 날 여러 부위를 동시에 치료하는 것은 인정되지 않는다. 체외충격파는 △어깨관절 △팔꿈치 관절 △고관절 △슬관절 △발목관절 △족부 △척추부 등 7개 부위에 해당하는 질환으로 한정된다.
이에 업계는 단기적으로는 실손보험 손해율 개선과 보험료 인상 압력 완화에는 도움이 될 것으로 내다보고 있다. 도수치료의 경우 일부 의료기관에서 회당 10만~20만원 이상을 청구하는 사례가 적지 않고 연간 수십~수백 회 치료를 받는 가입자도 존재했지만 횟수와 가격이 제한됨에 따라 보험사의 지급보험금이 상당 부분 감소할 것으로 예상되기 때문이다. 보험금 지급 감소는 손해율 개선으로 이어지며, 이는 향후 실손보험료 인상 압력을 다소 낮추는 요인이 될 전망이다.
◇ “보험료 즉시 인하 가능성 낮지만…체감 부담은 크지 않을 것"
▲보험업계가 이전까지 실손보험금 누수 주범으로 꼽히던 비급여 보장 기준의 변화를 앞두고 있다.
다만 보험사들은 환경적 부담이 동시에 작용하고 있어 보험료가 즉시 인하될 가능성은 높지 않을 것으로 보고 있다. 한 보험사 관계자는 “고령화에 따른 의료 이용 증가나 장기 실손 계약자의 높은 손해율은 여전하다"며 “다른 비급여 항목의 풍선효과까지 고려할 때 보험료 인하보다 보험료 인상폭 축소 정도의 효과가 예상된다"고 설명했다.
특히 실손보험 적자를 근본적으로 해결할 정도의 효과를 기대하기는 어렵다는 평가가 다수다. 실손 적자의 구조적 원인이 여전히 남아 있어서다. 관계자는 “비급여 진료 전반의 가격 통제가 이뤄지지 않고 있고 일부 의료기관의 과잉진료 문제와 가입자의 도덕적 해이는 해결되지 않았기 때문에 이번 변화는 실손 누수가 심한 영역만 우선 관리하는 성격이다"고 말했다. 일각에선 도수치료 제한으로 일부 의료기관들이 고가 주사치료나 재활치료 등 다른 비급여 항목으로 수익 구조를 옮길 가능성도 제기된다.
한편 가입자가 95%를 부담하는 등 도수치료가 관리급여로 바뀌어도 가입자 체감 부담은 커지지 않을 것으로 예상된다. 비급여 진료 보장이 제외된 5세대를 제외하면 기존 1~4세대는 자부담 비용을 실손을 통해 보장받을 수 있어서다.
도수치료비 4만3850원 중 건강보험 부담 5%를 제외하면 나머지 95%인 4만1657원을 이용자가 부담하는데, 이 금액에서 실손 세대별 자기부담률에 따라 실제 부담액이 달라지게 된다. 다만 비중증 비급여를 보장하지 않는 5세대 실손 가입자의 경우 건강보험 본인부담률 95%가 그대로 적용되기 때문에 치료비 대부분을 가입자가 부담하게 된다.
보험업계는 5세대 가입자도 병원을 자주 이용하지 않는다면 1~4세대 대비 총지출을 줄일 수 있다는 설명이다. 관계자는 “일례로 60대 가입자가 연간 도수치료를 15회를 받는다면 보험료가 비싼 1세대 대비 5세대로 전환 시 연간 100만원 이상 절약하게 된다"고 설명했다.
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